Анкета

1. Основные данные

1.1. Фамилия, имя ребенка

1.2. Дата рождения, возраст

1.3. Пол ребенка
Мальчик Девочка

1.4. Дата заїзду турнусу в якому ви братимете участь:

1.5. Номер телефону:

1.6. Адреса електронної пошти:

2. История беременности и родов

2.1. Какая по счету беременность и роды?

2.2. Вид родоразрешения (естественные роды / кесарево сечение)

2.3. На какой неделе беременности произошли роды?

2.4. Масса тела при рождении

2.5. Применялась ли стимуляция родовой деятельности (например, окситоцин)?

2.6. Использовались ли акушерские инструменты: вакуум-экстрактор, щипцы?

2.7. Было ли ручное выдавливание плода?

2.8. Предлежание плода (головное, ягодичное и др.)

2.9. Оценка по шкале Апгар; если не 10 баллов — укажите причину снижения

2.10. Цвет кожных покровов после рождения, закричал ли ребенок сразу?

2.11. Был ли сосательный рефлекс при рождении?

3. Медицинская история и прививки

3.1. Получал ли ребенок прививки?

3.2. Если прививки прекращены — с какого возраста и по какой причине?

3.3. Была ли реакция на прививку:
• АКДС / DTP (коклюш–дифтерия–столбняк)
• MMR (корь–краснуха–паротит)

4. Начало проблем и возможные причины

4.1. В каком возрасте заметили первые проблемы?

4.2. Какие именно признаки вас насторожили?

4.3. С чем вы связываете или предполагаете ухудшение состояния?

4.4. Что умел ребенок до ухудшения состояния?

5. Текущее состояние развития

5.1. Какие навыки есть сейчас: ходьба, стояние, речь, самообслуживание?

5.2. Какие обследования проводились (МРТ, ЭЭГ, генетика и др.)?
Результаты:

5.3. Есть ли установленный диагноз?

5.4. Какая терапия или лечение улучшает состояние ребенка? Улучшения временные или стойкие?

6. Поведенческие особенности

6.1. Есть ли у ребенка необычное или странное поведение? В чем оно проявляется?

6.2. Есть ли зрительный контакт? Постоянный или эпизодический?

6.3. Агрессия, аутоагрессия, резкая смена настроения, плач без причины

6.4. Нуждается ли в сильных прикосновениях или объятиях? Сильно ли прижимается?

6.5. Реакция на резкие звуки

6.6. Предпочитает ли занимать позицию «вниз головой» или свешивать голову с кровати?

7. Сон и поведение во сне

7.1. Как спит ребенок?

7.2. Пробуждается ли с 1:00 до 3:00 ночи?

7.3. Кричит ли во сне? Есть ли дезориентация при пробуждении?

7.4. Потеет ли во сне (голова, конечности)? Или, наоборот, совсем не потеет?

7.5. Холодные руки или ноги ночью?

7.6. Открывается ли во сне, сбрасывает ли одеяло?

8. Неврологические признаки

8.1. Запрокидывает ли голову назад во сне?

8.2. Есть ли косоглазие, нистагм?

8.3. Эпилепсия, изменения на ЭЭГ

8.4. Проблемы с координацией (шаткая походка, трудности с велосипедом)

8.5. Ходьба на пальцах

8.6. Не умеет прыгать на месте

8.7. Может ли держать игрушки в двух руках одновременно?

9. Моторное развитие

9.1. Проблемы с мелкой моторикой (захват, манипуляции с мелкими предметами)

9.2. Гипертонус верхних/нижних конечностей

9.3. Повышенное или пониженное слюноотделение

10. Чувствительность и боль

10.1. Повышенный ли болевой порог?

10.2. Плачет ли при ушибах или только когда его начинают жалеть?

11. Зубы и ЛОР-заболевания

11.1. Задержка прорезывания зубов

11.2. Частые риниты или воспаления пазух

11.3. Агрессия или недовольство при расчесывании

12. ЖКТ и общее состояние

12.1. Проблемы с кишечником (запоры, поносы)

12.2. Реакция на смену погоды

12.3. Холодные руки и ноги днем

12.4. Плохое или частое отсутствие потоотделения

Polska:

Slovensko:

Hrvatska:

Анкета

Polska:

Slovensko:

Hrvatska:

Terms of Service

Cookies Settings