Upitnik za pacijenta

1. Osnovni podaci

1.1. Prezime, ime djeteta

1.2. Datum rođenja, dob

1.3. Spol djeteta
Мальчик Девочка

1.4. Datum turnusa u kojem ćete sudjelovati:

1.5. Broj telefona:

1.6. Adresa e-pošte:

2. Povijest trudnoće i poroda

2.1. Koja po redu trudnoća i porod?

2.2. Način poroda (spontani porod / carski rez)

2.3. U kojem tjednu trudnoće se porod dogodio?

2.4. Porodna težina

2.5. Je li korištena stimulacija trudova (npr. oksitocin)?

2.6. Jesu li korišteni akušerski instrumenti: vakuum-ekstraktor, forceps?

2.7. Je li bilo ručnog istiskivanja ploda?

2.8. Položaj ploda (glavični, zatčićni itd.)

2.9. Ocjena po Apgar skali; ako nije 10 bodova — navesti razlog smanjenja

2.10. Boja kože nakon rođenja, je li dijete zaplakalo odmah?

2.11. Je li refleks sisanja bio prisutan pri rođenju?

3. Medicinska povijest i cijepljenja

3.1. Je li dijete primilo cijepljenja?

3.2. Ako su cijepljenja prekinuta — od koje dobi i iz kojeg razloga?

3.3. Je li bilo reakcije na cjepivo:
• DTP (hripavac–difterija–tetanus)
• MMR (ospice–rubeola–zaušnjaci)

4. Početak problema i mogući uzroci

4.1. U kojoj dobi ste primijetili prve probleme?

4.2. Koji su vas znakovi zabrinuli?

4.3. S čim povezujete ili pretpostavljate pogoršanje stanja?

4.4. Što je dijete znalo raditi prije pogoršanja stanja?

5. Trenutno stanje razvoja

5.1. Koje vještine dijete sada ima: hodanje, stajanje, govor, samostalnost?

5.2. Koje su pretrage provedene (MR, EEG, genetika i dr.)?
Rezultati:

5.3. Postoji li postavljena dijagnoza?Osnovni podaci

5.4. Koja terapija ili liječenje poboljšavaju stanje djeteta? Jesu li poboljšanja privremena ili trajna?

6. Ponašajne osobitosti

6.1. Ima li dijete neobično ili čudno ponašanje? U čemu se očituje?

6.2. Ima li djetetov pogled kontakt očima? Stalan ili povremen?

6.3. Agresija, autoagresija, nagle promjene raspoloženja, plač bez razloga

6.4. Treba li snažne dodire ili zagrljaje? Snažno se privija?

6.5. Reakcija na nagle zvukove

6.6. Preferira li položaj „glavom dolje“ ili vješanje glave s kreveta?

7. San i ponašanje u snu

7.1. Kako dijete spava?

7.2. Budi li se između 1:00 i 3:00 ujutro?

7.3. Viče li u snu? Ima li dezorijentaciju pri buđenju?

7.4. Znoji li se u snu (glava, udovi)? Ili se, obrnuto, uopće ne znoji?

7.5. Ima li hladne ruke ili noge noću?

7.6. Otkrije li se u snu, skida li pokrivač?

8. Neurološki znakovi

8.1. Zabacuje li glavu unatrag u snu?

8.2. Ima li strabizam, nistagmus?

8.3. Epilepsija, promjene na EEG-u

8.4. Problemi s koordinacijom (nestabilan hod, poteškoće s biciklom)

8.5. Hodanje na prstima

8.6. Ne zna skakati u mjestu

8.7. Može li držati igračke u obje ruke istodobno?

9. Motorički razvoj

9.1. Problemi s finom motorikom (hvat, manipulacija sitnim predmetima)

9.2. Hipertonus gornjih/donjih udova

9.3. Povećano ili smanjeno slinjenje

10. Osjetljivost i bol

10.1. Ima li dijete povišen prag boli?

10.2. Plače li kod udaraca ili tek kad ga se počne tješiti?

11. Zubi i ORL-bolesti

11.1. Kašnjenje u nicanju zubi

11.2. Česte hunjavice ili upale sinusa

11.3. Agresija ili nezadovoljstvo pri češljanju kose

12. Probavni sustav i opće stanje

12.1. Problemi s crijevima (zatvor, proljev)

12.2. Reakcija na promjenu vremena

12.3. Hladne ruke i noge tijekom dana

12.4. Slabo ili često izostajanje znojenja

Polska:

Slovensko:

Hrvatska:

Upitnik za pacijenta

Polska:

Slovensko:

Hrvatska:

Terms of Service

Cookies Settings