Ankieta pacjenta

1. Dane podstawowe

1.1. Nazwisko, imię dziecka

1.2. Data urodzenia, wiek

1.3. Płeć dziecka
boy girl

1.4. Data turnusu w którym będziecie uczestniczyć:

1.5. Numer telefonu:

1.6. Adres e-mail:

2. Historia ciąży i porodu

2.1. Która to była ciąża i poród?

2.2. Rodzaj porodu (naturalny / cesarskie cięcie)

2.3. W którym tygodniu ciąży odbył się poród?

2.4. Masa ciała przy urodzeniu

2.5. Czy stosowano stymulację porodu (np. oksytocyna)?

2.6. Czy używano narzędzi położniczych: próżniociąg, kleszcze?

2.7. Czy było ręczne wydobycie płodu?

2.8. Położenie płodu (główkowe, pośladkowe itp.)

2.9. Ocena w skali Apgar; jeśli nie 10 punktów — proszę podać powód obniżenia

2.10. Kolor skóry po urodzeniu, czy dziecko zapłakało od razu?

2.11. Czy obecny był odruch ssania przy urodzeniu?

3. Historia medyczna i szczepienia

3.1. Czy dziecko otrzymało szczepienia?

3.2. Jeśli szczepienia zostały przerwane — od jakiego wieku i z jakiego powodu?

3.3. Czy wystąpiła reakcja na szczepionkę:
• DTP (krztusiec–błonica–tężec)
• MMR (odra–różyczka–świnka)

4. Początek problemów i możliwe przyczyny

4.1. W jakim wieku zauważono pierwsze problemy?

4.2. Jakie objawy Panią/Pana zaniepokoiły?

4.3. Z czym Pani/Pan wiąże lub podejrzewa pogorszenie stanu?

4.4. Co dziecko potrafiło robić przed pogorszeniem stanu?

5. Obecny stan rozwoju

5.1. Jakie umiejętności ma obecnie: chodzenie, stanie, mowa, samoobsługa?

5.2. Jakie badania były wykonywane (MRI, EEG, genetyka itp.)?
Wyniki:

5.3. Czy istnieje postawiona diagnoza?odstawowe

5.4. Jaka terapia lub leczenie poprawiają stan dziecka? Czy poprawa jest chwilowa czy trwała?nia, wiek

6. Cechy behawioralne

6.1. Czy dziecko ma nietypowe lub dziwne zachowania? Na czym one polegają?

6.2. Czy występuje kontakt wzrokowy? Stały czy epizodyczny?

6.3. Agresja, autoagresja, nagłe zmiany nastroju, płacz bez powodu

6.4. Czy potrzebuje silnych dotyków lub przytuleń? Mocno się przytula?

6.5. Reakcja na głośne dźwięki

6.6. Czy lubi przyjmować pozycję „głową w dół” lub zwieszać głowę z łóżka?

7. Sen i zachowanie w czasie snu

7.1. Jak dziecko śpi?

7.2. Czy budzi się między 1:00 a 3:00 w nocy?

7.3. Czy krzyczy przez sen? Czy występuje dezorientacja przy przebudzeniu?

7.4. Czy poci się w czasie snu (głowa, kończyny)? Czy przeciwnie — wcale się nie poci?

7.5. Czy ma zimne ręce lub nogi w nocy?

7.6. Czy odkrywa się w nocy, zrzuca kołdrę?

8. Objawy neurologiczne

8.1. Czy odchyla głowę do tyłu podczas snu?

8.2. Czy występuje zez, oczopląs?

8.3. Epilepsja, zmiany w EEG

8.4. Problemy z koordynacją (chwiejny chód, trudności z jazdą na rowerze)

8.5. Chodzenie na palcach

8.6. Brak umiejętności skakania w miejscu

8.7. Czy potrafi trzymać zabawki w obu rękach jednocześnie?

9. Rozwój motoryczny

9.1. Problemy z małą motoryką (chwyt, manipulacja drobnymi przedmiotami)

9.2. Wzmożone napięcie mięśniowe kończyn górnych/dolnych

9.3. Zwiększone lub zmniejszone ślinienie się

10. Wrażliwość i ból

10.1. Czy dziecko ma podwyższony próg bólu?

10.2. Czy płacze przy urazach czy dopiero, gdy zaczyna się je pocieszać?

11. Zęby i choroby laryngologiczne

11.1. Opóźnione wyrzynanie się zębów

11.2. Częste nieżyty nosa lub zapalenia zatok

11.3. Agresja lub niezadowolenie przy czesaniu włosów

12. Przewód pokarmowy i stan ogólny

12.1. Intestinal problems (constipation, diarrhea)

12.2. Reakcja na zmianę pogody

12.3. Zimne ręce i nogi w ciągu dnia

12.4. Słabe lub częste brak pocenia się

Polska:

Slovensko:

Hrvatska:

Ankieta pacjenta

Polska:

Slovensko:

Hrvatska:

Terms of Service

Cookies Settings