Dotazník pacienta

1. Základné údaje

1.1. Priezvisko, meno dieťaťa

1.2. Dátum narodenia, vek

1.3. Pohlavie dieťaťa
Мальчик Девочка

1.4. Dátum turnusu, ktorého sa zúčastníte:

1.5. Telefónne číslo:

1.6. E-mailová adresa:

2. História tehotenstva a pôrodu

2.1. Koľké tehotenstvo a pôrod to boli?

2.2. Spôsob pôrodu (spontánny pôrod / cisársky rez)

2.3. V ktorom týždni tehotenstva sa pôrod uskutočnil?

2.4. Porodná hmotnosť

2.5. Použila sa stimulácia pôrodu (napr. oxytocín)?

2.6. Použili sa pôrodnícke nástroje: vákuumextraktor, kliešte?

2.7. Bolo manuálne vytláčanie plodu?

2.8. Poloha plodu (hlavičkou, zadočkom a pod.)

2.9. Hodnotenie podľa Apgarovej škály; ak nie 10 bodov — uveďte dôvod zníženia

2.10. Farba kože po narodení, zaplakalo dieťa hneď?

2.11. Bol pri narodení prítomný sací reflex?

3. Zdravotná história a očkovania

3.1. Dostalo dieťa očkovania?

3.2. Ak boli očkovania prerušené — od akého veku a z akého dôvodu?

3.3. Bola reakcia na očkovanie:
• DTP (čierny kašeľ–záškrt–tetanus)
• MMR (osýpky–ružienka–mumps)

4. Začiatok problémov a možné príčiny

4.1. V akom veku ste si všimli prvé problémy?

4.2. Ktoré príznaky vás znepokojili?

4.3. S čím spájate alebo predpokladáte zhoršenie stavu?

4.4. Čo dieťa vedelo robiť pred zhoršením stavu?

5. Súčasný stav vývoja

5.1. Aké zručnosti má dieťa teraz: chôdza, státie, reč, sebaobsluha?

5.2. Aké vyšetrenia boli vykonané (MRI, EEG, genetika a pod.)?
Výsledky:

5.3. Je stanovená diagnóza?cienta

5.4. Aká terapia alebo liečba zlepšuje stav dieťaťa? Je zlepšenie dočasné alebo trvalé?. Dátum narodenia, vek

6. Správanie a zvláštnosti

6.1. Má dieťa nezvyčajné alebo zvláštne správanie? V čom sa prejavuje?

6.2. Má dieťa očný kontakt? Stály alebo epizodický?

6.3. Agresia, autoagresia, náhle zmeny nálady, plač bez príčiny

6.4. Potrebuje silné dotyky alebo objatia? Silno sa pritláča?

6.5. Reakcia na prudké zvuky

6.6. Uprednostňuje polohu „hlavou dolu“ alebo zvesenú hlavu z postele?

7. Spánok a správanie počas spánku

7.1. Ako dieťa spí?

7.2. Budí sa medzi 1:00 a 3:00 v noci?

7.3. Kričí v spánku? Je pri prebudení dezorientované?

7.4. Potí sa počas spánku (hlava, končatiny)? Alebo sa vôbec nepotí?

7.5. Má studené ruky alebo nohy v noci?

7.6. Odkryje sa v noci, zhadzuje perinu?

8. Neurologické príznaky

8.1. Zakláňa hlavu dozadu počas spánku?

8.2. Má škúlenie, nystagmus?

8.3. Epilepsia, zmeny na EEG

8.4. Problémy s koordináciou (nejistá chôdza, ťažkosti s bicyklovaním)

8.5. Chôdza po špičkách

8.6. Neviete skákať na mieste

8.7. Vie držať hračky v oboch rukách naraz?

9. Motorický vývoj

9.1. Problémy s jemnou motorikou (úchop, manipulácia s drobnými predmetmi)

9.2. Hypertonus horných/dolných končatín

9.3. Zvýšené alebo znížené slinenie

10. Citlivosť a bolesť

10.1. Má dieťa zvýšený prah bolesti?

10.2. Plače pri úrazoch alebo až keď ho začnú utešovať?

11. Zuby a ORL-problémy

11.1. Oneskorené prerezávanie zubov

11.2. Časté nádchy alebo zápaly dutín

11.3. Agresia alebo nespokojnosť pri česaní vlasov

12. Tráviaci trakt a celkový stav

12.1. Problémy s črevami (zápcha, hnačky)

12.2. Reakcia na zmenu počasia

12.3. Studené ruky a nohy počas dňa

12.4. Slabé alebo časté chýbanie potenia

Polska:

Slovensko:

Hrvatska:

Dotazník pacienta

Polska:

Slovensko:

Hrvatska:

Terms of Service

Cookies Settings